La planificación de tratamientos odontológicos de mediana y alta complejidad requieren de la interpretación de la información obtenida mediante el examen clínico directo y aquellos exámenes complementarios que aporten datos suficientes para la Toma de Decisiones en Odontología Restauradora.
En ocasiones esta toma de decisión puede convertirse en una suerte de conflictos para quien esté a cargo de dirigir la secuencia de procedimientos clínicos, si las condiciones iniciales de las estructuras dentarias presentan un grado de destrucción considerable, que impidan garantizar resultados óptimos en aspectos estéticos, biológicos y funcionales con un buen pronóstico a largo plazo.
Estas estructuras dentales que se encuentran al límite, deben ser evaluadas de manera individual determinando las condiciones de los tejidos duros, su relación con los tejidos de soporte y a su vez en forma general, visualizando el posible rol que desempeñará en el conjunto de los arcos dentarios, siempre bajo criterios clínicos sustentados en los principios básicos fundamentales de la odontología, evitando improvisaciones o decisiones basadas en experiencias clínicas personales que conduzcan a caminos inciertos y de mal pronóstico.
Las causas que han originado esas pérdidas considerables de estructura dental pueden ser múltiples y variadas, sin embargo al momento de evaluar estos dientes se debe considerar sólo el tejido adamantino y dentinario que pueda ser mantenido en forma sana y segura, sin riesgos de recidiva ni fractura pudiendo eliminar el tejido afectado en forma previa a la evaluación, si el caso lo permite, para tener el mejor escenario posible durante la valoración dental. El volumen dentario sano, la altura coronal, la longitud radicular, la proporción de soporte periodontal y la solidez estructural de los tejidos remanentes son algunos de los aspectos de mayor importancia al momento de evaluar estas estructuras.
Al momento de evaluar la estructura coronal se debe considerar la extensión de la caries o fractura presente, solidez estructural del tejido sano remanente, ubicación de los márgenes coronales en relación con el tejido periodontal, efecto ferrule, presencia de tratamiento de conducto previo o necesidad de nueva endodoncia, características internas del sistema de conductos radiculares (diámetro, anatomía, espesor de las paredes remanentes) para determinar la posibilidad efectiva de tratar endodónticamente estos dientes. Fig 1.
Fig 1. Valoración clínica de incisivos centrales superiores que requieren sustitución de coronas defectuosas (a). Al momento de retirar las restauraciones se puede apreciar la condición clínica comprometida del sustrato dentario presentando conductos radiculares amplios (b), paredes dentarias reducidas y poca altura del remanente dentario comprometiendo el efecto ferrule ideal (c)
Por otra parte, la relación que existe entre la Periodoncia y la Odontología Restauradora está presente al considerar ciertos aspectos como la localización del margen de las restauraciones, contorno de la corona, y la respuesta del tejido gingival a la restauración, por tanto los procedimientos restauradores no solo debe considerar las especificaciones mecánicas de los materiales sino también deben garantizar los requerimientos biológicos.
El espacio biológico es definido como la extensión del tejido blando periodontal, que se encuentra unido a la porción del diente ubicada coronal a la cresta del hueso alveolar 1. En este sentido algunos autores como Gargiulo y cols, han reportado dimensiones específicas para referirse a la profundidad del surco periodontal (0,69mm), epitelio de unión (0,97mm) y la unión del tejido conectivo (1,07mm). Fig 2.
Fig 2 . Imagen esquemática del espacio biológico tomada del Journal of Dental Sciences and Oral Rehabilitation, July-September 2016;7(3):125-130
Existe un consenso general que señala que la colocación de los márgenes de las restauraciones dentro del espacio biológico frecuentemente conduce a inflamación gingival, recesión gingival y pérdida de hueso, debido a la respuesta inflamatoria que produce la acumulacion de placa bacteriana que se acumula en el margen de la restauración que se encuentra de manera subgingival.
La violacion del espacio biológico se acompaña generalmente de una serie de signos clínicos, como por ejemplo: inflamación gingival crónica progresiva alrededor de la restauración, sangramiento al sondaje periodontal, hiperplasia gingival localizada con mínima pérdida de hueso, recesión gingival, formación de bolsa periodontal, pérdida de la adherencia clínica y de hueso alveolar.
La Toma de Decisiones en Odontología Restauradora debe considerar no sólo las condiciones al momento de la evaluación del caso clínico, sino que debe visualizar las posibles condiciones que se pueden generar mediante ciertos tratamientos estratégicos favorables, anticipando dichos resultados y evaluando la relación costo-beneficio de dichas estrategias, que en definitiva darán las pautas para decidir si es posible conservar un diente con gran destrucción dental o si es preferible su extracción y el manejo con implantes dentales.
Dentro de estas estrategias que pudieran mejorar las condiciones de rehabilitación de un diente con gran destrucción coronal está la cirugía periodontal de alargamiento de corona clínica, la cual se indica para aquellos casos donde la caries dental o fractura coronal ubica el límite de restauración por debajo del margen gingival comprometiendo el espacio biológico. Fig 3.
Fig 3 . Valoración radiográfica de premolar superior izquierdo que requiere el reemplazo de corona metal cerámica (a). Aspecto clínico luego de la remoción de las coronas metal cerámicas en ambos premolares superiores donde se aprecia la inflamación gingival generada por estas restauraciones mal adaptadas (b). Imagen radiográfica luego de la extracción del poste metálico donde se aprecia la poca distancia entre los márgenes del remanente dentario y la cresta alveolar ©.
Este procedimiento quirúrgico sólo es posible siempre y cuando se garanticen ciertas condiciones, por ejemplo: 1) no se comprometa el soporte periodontal de los dientes vecinos, 2) se garantice una proporción corona raíz favorable para la posterior rehabilitación protésica y 3) mantenga la cantidad suficiente de hueso para una futura de colocación de un implante dental, si el pronóstico del diente valorado se considere reservado para su rehabilitación.
Con respecto a la proporción corona raíz, la cirugía periodontal de alargamiento de corona clínica debe mantener una relación favorable entre la longitud del diente que se planifica rehabilitar y la cantidad de soporte óseo radicular, siendo una de las principales variables en la evaluación de la viabilidad de un diente pilar en prótesis fija o removible. Algunos autores definen esta proporción como la relación física entre la porción del diente dentro del hueso alveolar comparado con la porción que se encuentra fuera del hueso alveolar, determinada mediante radiografía. 2
Sin embargo, cuando se describe y discute la importancia de la proporción corona raíz, la literatura en prostodoncia tiene la tendencia a emplear términos vagos que permiten una interpretación muy abierta, como por ejemplo “favorable”, “apropiada”, “satisfactoria”, “desfavorable”, “pobre”, sin establecer criterios precisos que orienten al clínico en la toma de decisiones. Algunos libros de texto señalan que la proporción corona raíz ideal es 1:2, basados en estudios de periodoncia en pacientes con dientes sanos sin necesidad de rehabilitación protésica, pero raras veces se consigue esta condición en la clínica del dia a dia.
Shillimburg y Dykema consideran una proporción corona raíz de 1;1,5 como aceptable en dientes pilares para prótesis fija, sin embargo, en ocasiones se puede considerar una proporcion de 1:1 como la mínima viable siempre y cuando se presenten unas condiciones de salud periodontal y estabilidad oclusal controlada. 3
Si bien es cierto que cada caso clínico presenta ciertas características específicas y particulares, cuando se trata de evaluar las posibilidades de restauración de dientes con gran destrucción coronal se hace necesario del trabajo en equipo, donde cada una de las especialidades odontológicas realice los aportes científicos y estrategias que permitan establecer si dichos dientes pueden ser rehabilitados con buen pronóstico o por el contrario no se garantizan condiciones viables y se prefiera la extracción dental.
En las siguientes publicaciones estaremos analizando otras estrategias asociadas a la Toma de Decisiones en Odontología Restauradora en dientes con situaciones clínicas comprometidas que permitan realizar aportes interesantes, aplicando las bases fundamentales de la odontología y su relación clínica para resolver casos de mediana y alta complejidad.
Referencias Bibliográficas
1. Mittal, P.; Manjunath, S.; Garg, J.; Agarwal, A.; Agarwal, H.; Khan, A.; Biologic Width: An Important Link between Periodontics and Restorative Dentistry. Journal of Dental Sciences and Oral Rehabilitation, July-September 2016;7(3):125-130
2. Grossmann, Y., Sadan, A.; The prosthodontic concept of crown-to-root ratio: A review of the literature. Journal of Prosthetic Dentistry 2005; 93:559-62.
3. Shillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett SE. Fundamen- tals of fixed prosthodontics. 3rd ed. Chicago: Quintessence; 1997. p. 85-103, 191-2.
