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S铆ndrome del diente fisurado | GoDentalTalks

S铆ndrome del diente fisurado | GoDentalTalks

El pasado domingo 03 de octubre tuvimos a la Periodoncista @ludymilacordero platicando con @luis.dugarte y @alfredo_natera sobre el manejo cl铆nico de un diente con una fisura.

Entre los puntos tocados ver谩s: 驴Qu茅 debemos entender de una fisura dental? 驴C贸mo se originan las fisuras dentales? 驴Qu茅 tan frecuentes se presentan las fisuras dentales?

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S铆ndrome del diente fisurado

S铆ndrome del diente fisurado

El manejo cl铆nico de un diente con una fisura resulta un poco complicado debido a la diversas variables que se deben considerar una vez que ha sido identificada dicha fisura y cuyo tratamiento depender谩 del pron贸stico que pueda darse a dicho diente. Si bien algunos autores consideran la extracci贸n de un diente que haya sido identificado con una fisura dental como la conducta a seguir, otros autores han reportado tasas de supervivencia de m谩s de 5 a帽os en dientes con fisuras luego de recibir tratamientos de conductos. Sin embargo no existen lineamientos cl铆nicos claramente definidos en la literatura en relaci贸n al manejo de un diente que presenta una fisura dental. George 2021.

驴Qu茅 debemos entender de una fisura dental?

Una fisura dental se define como un plano de fractura de profundidad desconocida, que se origina a partir de la corona, pasa a trav茅s de la estructura del diente y se extiende subgingivalmente, pudiendo progresar a la pulpa y/o ligamento periodontal, Calatrava 2017. El diente agrietado o fisurado puede ser definido como una fractura incompleta de la estructura del diente que puede progresar hasta afectar la pulpa y el ligamento periodontal, Riccuci 2015.

Seg煤n Clark y Caughman, citado por Calatrava en 2017, el pron贸stico de un diente fisurado puede ser excelente, bueno, pobre o sin esperanza dependiendo de la extensi贸n, direcci贸n y profundidad de la fisura, Figura 1. 

Fig 1. Fisura dental corono radicular con pron贸stico sin esperanza. Imagen tomada de George, R., 2021

En la literatura se han descrito diversas formas de fisura y fracturas dentarias, como lo se帽ala la Asociaci贸n Americana de Endodoncia (Figura 2), que van desde peque帽as l铆neas en esmalte, fracturas cuspideas alrededor de restauraciones amplias, y fisuras incompletas en esmalte y dentina que no involucran el tejido pulpar y se limitan a la corona del diente las cuales tienen buen pron贸stico y a su vez otras fisuras con mal pron贸stico cuando su extensi贸n involucra todos los tejidos dentarios incluyendo la superficie radicular generando una separaci贸n catastr贸fica de las partes (Figura 3).

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Figura 2. A) Fractura cusp铆dea con buen pron贸stico. B) Fisura coronal de buen pron贸stico, y fisuras corono radiculares de mal pron贸stico. Im谩genes tomadas de la Asociaci贸n Americana de Endodoncia.       

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Figura 3. A) Segundo molar mandibular con restauraci贸n de amalgama defectuosa y exposici贸n de base cavitaria fracturada. B) Imagen cl铆nica luego de la remoci贸n de base cavitaria y restos de amalgama evidenciando fractura mesio distal . Fotograf铆as de paciente atendido en consulta privada Dr. Luis Dugarte.

驴C贸mo se originan las fisuras dentales?

La aparici贸n de una fisura dental puede tener una variedad de causas que hacen de esta condici贸n una situaci贸n particular y hasta cierto punto individual para cada paciente, revel谩ndose en ocasiones como un simple hallazgo asintom谩tico en la inspecci贸n cl铆nica o incluso manifestando una serie de s铆ntomas tan diversos que pueden desorientar tanto al dentista como al paciente en el diagn贸stico de esta condici贸n.

En ocasiones la aparici贸n inicial de una fisura dental en el esmalte de un diente sin restauraciones se puede atribuir a sobrecargas repetidas como aquellas generadas en pacientes con apretamiento dental o bruximo, cuando dichas cargas superan el l铆mite el谩stico del tejido adamantino. Pero tambi茅n es posible que ciertos h谩bitos y conductas personales en cada paciente, como por ejemplo consumo frecuente de alimentos duros, crujientes o cambios dr谩sticos y constantes en la temperatura de los alimentos (alimentos muy calientes consumidos al mismo tiempo con bebidas muy fr铆as) puedan desencadenar dicha aparici贸n inicial y que a partir de estas fisuras se propaguen mayores defectos estructurales en los dientes.

Sin embargo la sola presencia de una fisura en un diente no es sin贸nimo de dolor. En muchas ocasiones se pueden notar diversas l铆neas de fracturas en esmalte que pueden estar asintom谩ticas, y a pesar que se presenten en cantidad variable en un mismo diente, dicho esmalte se mantiene en 铆ntimo contacto con la dentina, sin desprenderse ni generar sensibilidad, lo cual puede atribuirse a que dichas grietas no han afectado la uni贸n amelo dentinaria permitiendo que dicho diente siga funcionando sin mayores inconvenientes a pesar de la presencia de dichas grietas.

Independientemente de la causa que pueda generar una fisura dental, el paciente puede experimentar una serie de s铆ntomas que van desde un dolor sin ubicaci贸n espec铆fica cuando mastica los alimentos hasta un dolor repentino cuando el diente es expuesto a temperaturas muy calientes o muy fr铆as. En muchos casos, el dolor puede aparecer y desaparecer dificultando la ubicaci贸n precisa por parte del odont贸logo, por lo que entender la raz贸n por la cual se genera el dolor es fundamental. 

Algunos autores han se帽alado que la causa del dolor en un diente con fisura es atribuida al movimiento del fluido dentinario a trav茅s de los t煤bulos que son estimulados cada vez que la fisura se abre y cierra al momento del acto masticatorio, seg煤n lo indican Longridge y Youngson en su publicaci贸n del 2019.

驴Qu茅 tan frecuentes se presentan las fisuras dentales?

Hoy en d铆a la presencia de fisuras dentales es sumamente elevada, reportando tasas de incidencia entre 34% a 74%, siendo considerada incluso por algunos autores como una Epidemia Silente. Calatrava 2017. Las fracturas dentarias, originadas en fisuras inadvertidas, representan la tercera causa de p茅rdida de la dentici贸n permanente, siendo 煤nicamente superado por la caries dental y la enfermedad periodontal.

Muchas veces su aparici贸n est谩 asociada a restauraciones amplias, que involucran las crestas marginales proximales, caries dental extensa que debilitan el sustrato dentario, patrones oclusales inestables, tratamientos dentales iatrog茅nicos, trauma f铆sicos o accidentes dentales, maloclusiones dentarias, apretamiento dental y/o bruxismo, entre otras. Algunos estudios tambi茅n revelan la presencia de fisuras dentales en dientes sin restauraciones o con restauraciones de m铆nima invasi贸n hasta en un 60% de los casos, Roh 2006. 

Expertos cl铆nicos en odontolog铆a restauradora como el Dr. Milko Villarroel, informan en sus publicaciones y redes sociales que las grietas son un problema com煤n, que a menudo comienzan como resultado de repetidas tensiones, en la superficie del material  y que se propagan a trav茅s del material de relleno y el diente, Figura 4.

Figura 4. Imagen publicada por el Dr. Milko Villarroel tomada de su cuenta de Intagram @milkovillarroel.

Entre las maniobras cl铆nicas sugeridas al momento de examinar un diente con una fisura est谩 el sondaje periodontal. Un diente con sondaje periodontal aumentado en forma puntual en la zona vecina a la fisura denota que estamos ante la presencia de una fractura catastr贸fica debido a la entrada de bacterias en este nicho dental, Figura 5.

Figura 5. Paciente masculino de 58 a帽os de edad que acude a la cl铆nica privada manifestando dolor en segundo premolar superior, el cual no presenta ninguna restauraci贸n previa. Al examen cl铆nico se aprecia facetas de desgaste dental, asociado a bruxismo y una fisura en reborde marginal distal en este diente. Al sondaje periodontal se percibe aumento en la profundidad del surco gingival en regi贸n vecina a la fisura. Se decide hacer cirug铆a exploratoria antes de tomar la decisi贸n cl铆nica de extraer dicho diente, la cual confirm贸 la fractura catastr贸fica del diente que obliga a su extracci贸n. Fotograf铆as de paciente atendido en consulta privada Dr. Luis Dugarte.

Los medios de diagn贸stico com煤nmente usados para diagnosticar una fisura dental son la tinci贸n, transiluminaci贸n y magnificaci贸n, Figura 6. Se han sugerido tambi茅n realizar ciertas maniobras cl铆nicas durante la inspecci贸n como por ejemplo someter a cargas puntuales, controladas y espec铆ficas diente a diente si sospechamos la presencia de dichas fisuras, indicando al paciente morder interponiendo algunos dispositivos llamados Slooth dental o el propio cuerpo de un eyector dental, Figura 7.

Figura 6. Paciente femenino de 45 a帽os de edad con tratamiento de ortodoncia, que acude a la cl铆nica privada manifestando molestias en primer premolar superior, el cual presenta restauraci贸n oclusal en resina compuesta. Cl铆nicamente se aprecia fisura en rebordes marginales mesial y distal revelados con la aplicaci贸n de azul de metileno. Al momento de retirar la restauraci贸n vemos como la fisura recorre la estructura dentaria de mesial a distal aun sin la separaci贸n de los fragmentos.Fotograf铆as de paciente atendido en consulta privada Dr. Luis Dugarte.

Figura 7. El dispositivo para detectar fracturas dentales Slooth es una herramienta 煤til para identificar sensibilidades dentales generadas en dientes con fisuras.

Sin embargo detectar la presencia de una fisura dental per se, no representa el mayor desaf铆o para los odont贸logos, como si lo es conocer hasta d贸nde se extiende en la profundidad del diente, determinar su pron贸stico y tomar una decisi贸n cl铆nica acertada al respecto.

驴Es realmente una fisura dental la v铆a de entrada para las bacterias?

Ricucci y colaboradores se帽alan que se ha podido observar la presencia de biofilm y bacterias en fisuras estudiadas en dientes extra铆dos as铆 como tambi茅n en dientes con desgaste o atrici贸n cuya exposici贸n dentinaria permite la entrada y colonizaci贸n bacteriana a trav茅s de los t煤bulos dentinarios. Esta colonizaci贸n bacteriana se presenta en los dientes fisurados indistintamente de la localizaci贸n, direcci贸n y extensi贸n de la fisura. La respuesta pulpar a esta colonizaci贸n bacteriana puede variar en intensidad, y est谩 铆ntimamente relacionada a la profundidad de la infecci贸n bacteriana, siendo esta la raz贸n fundamental por la cual la vitalidad o respuesta pulpar de un diente puede ser afectada por la presencia de una fisura cuyo trayecto desconocido pone en duda el pron贸stico de un diente, Figura 8.

Figura 8. Segundo molar mandibular extra铆do de paciente femenina de 24 a帽os de edad con dolor espont谩neo severo. A) Radiograf铆a dental, sin cambios periapicales evidentes. B) Imagen cl铆nica de restauraci贸n de amalgama dental. C) Fisuras dentales evidentes luego de retirar la restauraci贸n. D, E, F y G, cortes histol贸gicos del molar a nivel de la fisura dental que evidencian la entrada y colonizaci贸n bacteriana a trav茅s de la fisura. Imagen tomada de Riccuci 2015. 

El trayecto de una fisura puede afectar al tejido dentinario e incluso al tejido pulpar por esta colonizaci贸n bacteriana, habi茅ndose encontrado en cortes histol贸gicos micro abscesos pulpares cuando la extensi贸n de la fisura alcanzaba a dicho tejido, Figura 9. Si la fisura se limita al tejido dentinario, el dolor que se presenta puede ser generado por el movimiento de fluidos dentinarios por la micro separaci贸n que experimenta la fisura de manera intermitente cada vez que este diente entra en funci贸n oclusal adem谩s de la colonizaci贸n bacteriana cada vez m谩s profunda a medida que transcurre el tiempo y la fisura se profundiza.

Figura 9. Corte histol贸gico del molar con fisura extendida desde el esmalte hasta la pulpa. En las flechas se indica la entrada de bacterias y a nivel pulpar espacios blancos que denotan micro necrosis pulpar relacionados con la invasi贸n bacteriana.  Imagen tomada de Riccuci 2015. 

Se reconoce que cuando el tejido dentinario es expuesto al medio bucal por una fractura, fisura o desgaste dentario el tejido pulpar es puesto en un riesgo relativo dependiente de la difusi贸n de las bacterias y sus productos, capaces de difundir a trav茅s de la estructura tubular de la dentina y su fluido dentinario, y generar de esta manera cierto grado de inflamaci贸n, Figura 10. La mayor铆a de las especies bacterianas tienen un di谩metro celular compatible con el di谩metro de los t煤bulos dentinarios, por lo que colonizar el tejido dentinario es un fen贸meno viable a cualquier nivel y mucho mayor si la fisura dental recorre de manera perpendicular a dichos t煤bulos, sin embargo los productos bacterianos tienen la capacidad de alcanzar en forma m谩s r谩pida el tejido pulpar sin la necesidad de depender de la proliferaci贸n celular para afectar al tejido pulpar.

Figura 10. Corte histol贸gico de incisivo central inferior con desgaste por abrasion. A pesar que no presenta fisura dental, la exposici贸n de dentina por desgaste evidencia entrada de bacterias a trav茅s de los t煤bulos dentinarios. Imagen tomada de Riccuci 2015. 

La intensidad de la inflamaci贸n pulpar asociada a una fisura dental est谩 铆ntimamente relacionada a la profundidad de la invasi贸n bacteriana, por ejemplo a mayor profundidad de la invasi贸n bacteriana m谩s severa es la respuesta inflamatoria de un 贸rgano dental. De igual manera la intensidad de la respuesta pulpar a la infecci贸n bacteriana no depende 煤nicamente de la proximidad de las bacterias y sus productos al tejido pulpar sino tambi茅n de la virulencia y concentraci贸n de los productos bacterianos y del estado de salud pulpar.

Como se mencion贸 en p谩rrafos anteriores, las fisuras o grietas dentales pueden estar presentes de manera asintom谩tica, por lo que es importante determinar ciertas condiciones cl铆nicas que pueden orientar el diagn贸stico y la toma de decisiones como lo son el estado de vitalidad pulpar, sintomatolog铆a pulpar, sondaje periodontal, visualizaci贸n del recorrido de la fisura, integridad de los arcos dentarios, funci贸n del 贸rgano dental que presenta la fisura.

驴Cu谩les tratamientos se pueden indicar en un diente fisurado?

Se han propuesto varios procedimientos para el tratamiento de un diente fisurado, incluyendo desde observaci贸n y supervisi贸n de la evoluci贸n de la fisura, ajuste oclusal, sellado de la fisura para evitar invasi贸n bacteriana, restauraciones temporales, uso de bandas de ortodoncia, coronas temporales, protecci贸n a la flexi贸n de la c煤spide durante la funci贸n mediante restauraciones directas o indirectas en resina compuesta, coronas de recubrimiento parcial o total, entre otras soluciones.

Recomendar un tratamiento restaurador en un diente con una fisura de profundidad desconocida es una decisi贸n dif铆cil de tomar, ya que el pron贸stico de estos dientes es incierto y asumir la responsabilidad del fracaso de estos tratamientos representan situaciones que un cl铆nico pueda no estar dispuesto a asumir. Una vez que el paciente ha sido informado de la situaci贸n cl铆nica espec铆fica de la presencia de una fisura dental, de los pro y contras de esta condici贸n, este debe participar en la toma de decisi贸n del posible tratamiento y a su vez el cl铆nico debe dejar asentado por escrito en un consentimiento informado el pron贸stico reservado de este 贸rgano dental, tal como lo recomienda George, R, 2021. 

La colocaci贸n de restauraciones de cobertura total o restauraciones adhesivas con protecci贸n cusp铆dea en dientes vitales con fisuras dentarias, han sido algunas de las propuestas en el tratamiento de estos dientes, y la justificaci贸n del abordaje operatorio ha sido la valoracion clinica del compromiso de la estructura dentaria m谩s que el dolor o sensibilidad que genera la fisura dental per se. De igual manera cuando se decide colocar una restauraci贸n, en un diente con fisura, la mayor铆a de los cl铆nicos (60%) indican la colocaci贸n de coronas de cobertura total, seg煤n lo se帽alado por Hilton y colaboradores en 2021. 

Con la colocaci贸n de restauraciones de cobertura total se busca mantener la funci贸n del diente evitando la propagaci贸n de la fisura a trav茅s de la estructura dental, aprovechando dicha cobertura para mantener en forma controlada las fuerzas a las cuales estar谩 sometido dicho diente, sirviendo  como abrazadera y evitando la fractura. Este ha sido el enfoque que por a帽os los cl铆nicos han realizado como tratamiento en dientes con fisuras sin tener la completa seguridad del buen desempe帽o de estos dientes con pron贸stico reservado.

Con el desarrollo del enfoque adhesivo en la odontolog铆a actual se han logrado importantes avances en t茅rminos de integraci贸n y 茅xito cl铆nico de restauraciones directas e indirectas. Estos mismos avances son los que han permitido sugerir cambios en los protocolos restauradores, haciendo que la odontolog铆a de m铆nima invasi贸n sea el enfoque de preferencia en muchos procedimientos cl铆nicos. 

En este mismo orden de ideas algunos expertos y l铆deres de opini贸n han sugerido aprovechar las bondades adhesivas en el tratamiento de dientes con fisuras dentales reduciendo o manteniendo unidas las posibles partes que divide la fisura dental.

Las estrategias restauradoras basadas en el enfoque adhesivo pueden ir desde la reducci贸n o desgaste del segmento dental en riesgo, para posteriormente darle cobertura total o parcial con restauraciones cer谩micas o en resina compuesta, siendo confeccionadas estas 煤ltimas de manera directa o indirecta.

En los a帽os recientes se han desarrollado una variedad interesante de materiales con capacidad adhesiva para la integraci贸n de restauraciones cer谩micas y de resinas compuestas a la estructura dental.  Cuando se trata de dientes con endodoncia los protocolos restauradores hacen cada vez menos uso de endopostes para la reconstrucci贸n interna del 贸rgano dental. De igual manera dientes vitales con cavidades profundas y poco remanente dentario son reconstruidos con resinas bulk fill o resinas con fibras de vidrio cuyas bondades para disipar tensiones ante cargas masticatorias han desplazado las anteriores indicaciones de endodoncia con fines prot茅sicos, Figura 11. 

Figura 11. Aspecto de resina reforzada con fibra de vidrio, se puede apreciar el tama帽o de las fibras al momento de dispensar una porci贸n fuera de su empaque original. Imagen tomada de Frater 2018.

Si bien es cierto que los protocolos adhesivos son t茅cnicamente sensibles, al momento de ejecutarlos bajo aislamiento absoluto y siguiendo las indicaciones de los fabricantes, se garantizan valores de resistencia adhesiva adecuados. Es por ello que las t茅cnicas de reconstrucci贸n cavitaria o build-up han sido propuestas por algunos expertos cl铆nicos como maniobra previa a la colocaci贸n de restauraciones de cobertura total o protecci贸n cusp铆dea tipo onlay u overlay, Figura 12.

Figura 12. Reconstrucci贸n cavitaria o Build-up en molar inferior sin el uso de postes de fibra, como paso previo a la colocaci贸n de corona de cobertura total. Se aprecia fisura en distal del molar y de acuerdo a lo expuesto por el Dr Tello en su publicaci贸n, la ausencia de permeabilidad luego del uso de detectores o sustancias colorantes sugieren la posibilidad de restauraci贸n mediante protecci贸n cusp铆dea. Im谩genes tomadas de Guia clinica para las preparaciones dentarias, Tello, R. 2020. 

Estudios prospectivos recientes, como el realizado por los doctores Davis y Shariff en el 2019, proponen emplear las bondades de la odontolog铆a adhesiva para el sellado de fisuras evidentes extendidas en conductos radiculares tratados, desobturando aproximadamente 2 o 3 mm en sentido apical al l铆mite de la fisura para restaurar internamente con un protocolo adhesivo simple y resina compuesta. De esta manera los valores adhesivos pudieran brindar el beneficio de mantener reforzados de manera interna los bordes de la fisura mientras que externamente se indique una restauraci贸n de cobertura total, a lo que sus resultados reportan entre 2 a 4 a帽os de 茅xito cl铆nico, Figura 13.

Figura 13. Vista microsc贸pica de conducto distal de segundo molar inferior con fisura que se extiende internamente. Los autores proponen mediante restauraci贸n adhesiva la obturaci贸n con resina compuesta desobtutando 2 o 3 mm m谩s all谩 del l铆mite de la fisura y posterior restauraci贸n con protecci贸n cusp铆dea.

Independientemente de la decisi贸n cl铆nica que se tome, es decir, si restaurar el diente con alguna soluci贸n operatoria, endodontica o prot茅sica, se recomienda siempre mantener informado al paciente de la condici贸n cl铆nica de su diente, haci茅ndolo part铆cipe en la toma de decisi贸n, conociendo el pron贸stico a corto, mediano y largo plazo, manteniendo bajo observaci贸n y controles radiogr谩ficos peri贸dicos para dar seguimiento al caso. 

Cuando los riesgos superan a los posibles beneficios de mantener el diente en boca se recomendar谩 la extracci贸n del 贸rgano dental y su futura sustituci贸n mediante un implante dental con su respectiva soluci贸n restauradora que permita mantener la funci贸n del sistema estomatogn谩tico.

Finalmente podemos dar como recomendaci贸n el estudio de casos cl铆nicos y art铆culos cient铆ficos prospectivos que permitan evaluar los resultados a largo plazo de las soluciones cl铆nicas propuestas hasta la fecha.

Bibliograf铆a

George, R.; What is the evidence of outcomes of endodontically treated cracked teeth?.Evidence-Based Dentistry (2021) 22, 22-23.

AAE.http://www.aae.org/uploadedfiles/clinical_resources/guidelines_and_position_statements/crackedtoothstudiesguidelines.pdf 

El diente fisurado. Una epidemia silente. Calatrava L. A.1 Volumen V1. N煤mero 3. Septiembre – Diciembre 2017 

Ricucci D, Siqueira JF, Loghin S, Berman LH. The Cracked Tooth: Histopathologic and Histobacteriologic Aspects. J of Endodont 2015;41(3):343鈥 352

B.D. Roh, Y.E. Lee. Analysis of 154 cases of teeth with cracks. Dent Traumatol, 22 (2006), pp. 118-123

Hilton, T.; Funkhouser, E.;  Ferracane, J.; Schultz-Robins, M.;  Gordan, V.; Bramblett, B.; Snead, Jr, M.Manning, W.;  Remakel, J.; Recommended treatment of cracked teeth: Results from the National Dental Practice-Based Research Network.  Journal of Prosthetic Dentistry 2021.

Fr谩ter, M. ; Forster, A. New generation of short-fiber reinforced composite restorations of the posterior dentition. Int Dent鈥揂fr Edit, 2018. Davis, M.; Shariff, S.; Success and Survival of Endodontically Treated Cracked Teeth with Radicular Extensions: A 2- to 4-year Prospective Cohort. Journal of Endodontics 2019.