El manejo clínico de un diente con una fisura resulta un poco complicado debido a la diversas variables que se deben considerar una vez que ha sido identificada dicha fisura y cuyo tratamiento dependerá del pronóstico que pueda darse a dicho diente. Si bien algunos autores consideran la extracción de un diente que haya sido identificado con una fisura dental como la conducta a seguir, otros autores han reportado tasas de supervivencia de más de 5 años en dientes con fisuras luego de recibir tratamientos de conductos. Sin embargo no existen lineamientos clínicos claramente definidos en la literatura en relación al manejo de un diente que presenta una fisura dental. George 2021.

¿Qué debemos entender de una fisura dental?

Una fisura dental se define como un plano de fractura de profundidad desconocida, que se origina a partir de la corona, pasa a través de la estructura del diente y se extiende subgingivalmente, pudiendo progresar a la pulpa y/o ligamento periodontal, Calatrava 2017. El diente agrietado o fisurado puede ser definido como una fractura incompleta de la estructura del diente que puede progresar hasta afectar la pulpa y el ligamento periodontal, Riccuci 2015.

Según Clark y Caughman, citado por Calatrava en 2017, el pronóstico de un diente fisurado puede ser excelente, bueno, pobre o sin esperanza dependiendo de la extensión, dirección y profundidad de la fisura, Figura 1. 

Fig 1. Fisura dental corono radicular con pronóstico sin esperanza. Imagen tomada de George, R., 2021

En la literatura se han descrito diversas formas de fisura y fracturas dentarias, como lo señala la Asociación Americana de Endodoncia (Figura 2), que van desde pequeñas líneas en esmalte, fracturas cuspideas alrededor de restauraciones amplias, y fisuras incompletas en esmalte y dentina que no involucran el tejido pulpar y se limitan a la corona del diente las cuales tienen buen pronóstico y a su vez otras fisuras con mal pronóstico cuando su extensión involucra todos los tejidos dentarios incluyendo la superficie radicular generando una separación catastrófica de las partes (Figura 3).

A)B) C)

Figura 2. A) Fractura cuspídea con buen pronóstico. B) Fisura coronal de buen pronóstico, y fisuras corono radiculares de mal pronóstico. Imágenes tomadas de la Asociación Americana de Endodoncia.       

A                   B

Figura 3. A) Segundo molar mandibular con restauración de amalgama defectuosa y exposición de base cavitaria fracturada. B) Imagen clínica luego de la remoción de base cavitaria y restos de amalgama evidenciando fractura mesio distal . Fotografías de paciente atendido en consulta privada Dr. Luis Dugarte.

¿Cómo se originan las fisuras dentales?

La aparición de una fisura dental puede tener una variedad de causas que hacen de esta condición una situación particular y hasta cierto punto individual para cada paciente, revelándose en ocasiones como un simple hallazgo asintomático en la inspección clínica o incluso manifestando una serie de síntomas tan diversos que pueden desorientar tanto al dentista como al paciente en el diagnóstico de esta condición.

En ocasiones la aparición inicial de una fisura dental en el esmalte de un diente sin restauraciones se puede atribuir a sobrecargas repetidas como aquellas generadas en pacientes con apretamiento dental o bruximo, cuando dichas cargas superan el límite elástico del tejido adamantino. Pero también es posible que ciertos hábitos y conductas personales en cada paciente, como por ejemplo consumo frecuente de alimentos duros, crujientes o cambios drásticos y constantes en la temperatura de los alimentos (alimentos muy calientes consumidos al mismo tiempo con bebidas muy frías) puedan desencadenar dicha aparición inicial y que a partir de estas fisuras se propaguen mayores defectos estructurales en los dientes.

Sin embargo la sola presencia de una fisura en un diente no es sinónimo de dolor. En muchas ocasiones se pueden notar diversas líneas de fracturas en esmalte que pueden estar asintomáticas, y a pesar que se presenten en cantidad variable en un mismo diente, dicho esmalte se mantiene en íntimo contacto con la dentina, sin desprenderse ni generar sensibilidad, lo cual puede atribuirse a que dichas grietas no han afectado la unión amelo dentinaria permitiendo que dicho diente siga funcionando sin mayores inconvenientes a pesar de la presencia de dichas grietas.

Independientemente de la causa que pueda generar una fisura dental, el paciente puede experimentar una serie de síntomas que van desde un dolor sin ubicación específica cuando mastica los alimentos hasta un dolor repentino cuando el diente es expuesto a temperaturas muy calientes o muy frías. En muchos casos, el dolor puede aparecer y desaparecer dificultando la ubicación precisa por parte del odontólogo, por lo que entender la razón por la cual se genera el dolor es fundamental. 

Algunos autores han señalado que la causa del dolor en un diente con fisura es atribuida al movimiento del fluido dentinario a través de los túbulos que son estimulados cada vez que la fisura se abre y cierra al momento del acto masticatorio, según lo indican Longridge y Youngson en su publicación del 2019.

¿Qué tan frecuentes se presentan las fisuras dentales?

Hoy en día la presencia de fisuras dentales es sumamente elevada, reportando tasas de incidencia entre 34% a 74%, siendo considerada incluso por algunos autores como una Epidemia Silente. Calatrava 2017. Las fracturas dentarias, originadas en fisuras inadvertidas, representan la tercera causa de pérdida de la dentición permanente, siendo únicamente superado por la caries dental y la enfermedad periodontal.

Muchas veces su aparición está asociada a restauraciones amplias, que involucran las crestas marginales proximales, caries dental extensa que debilitan el sustrato dentario, patrones oclusales inestables, tratamientos dentales iatrogénicos, trauma físicos o accidentes dentales, maloclusiones dentarias, apretamiento dental y/o bruxismo, entre otras. Algunos estudios también revelan la presencia de fisuras dentales en dientes sin restauraciones o con restauraciones de mínima invasión hasta en un 60% de los casos, Roh 2006. 

Expertos clínicos en odontología restauradora como el Dr. Milko Villarroel, informan en sus publicaciones y redes sociales que las grietas son un problema común, que a menudo comienzan como resultado de repetidas tensiones, en la superficie del material  y que se propagan a través del material de relleno y el diente, Figura 4.

Figura 4. Imagen publicada por el Dr. Milko Villarroel tomada de su cuenta de Intagram @milkovillarroel.

Entre las maniobras clínicas sugeridas al momento de examinar un diente con una fisura está el sondaje periodontal. Un diente con sondaje periodontal aumentado en forma puntual en la zona vecina a la fisura denota que estamos ante la presencia de una fractura catastrófica debido a la entrada de bacterias en este nicho dental, Figura 5.

Figura 5. Paciente masculino de 58 años de edad que acude a la clínica privada manifestando dolor en segundo premolar superior, el cual no presenta ninguna restauración previa. Al examen clínico se aprecia facetas de desgaste dental, asociado a bruxismo y una fisura en reborde marginal distal en este diente. Al sondaje periodontal se percibe aumento en la profundidad del surco gingival en región vecina a la fisura. Se decide hacer cirugía exploratoria antes de tomar la decisión clínica de extraer dicho diente, la cual confirmó la fractura catastrófica del diente que obliga a su extracción. Fotografías de paciente atendido en consulta privada Dr. Luis Dugarte.

Los medios de diagnóstico comúnmente usados para diagnosticar una fisura dental son la tinción, transiluminación y magnificación, Figura 6. Se han sugerido también realizar ciertas maniobras clínicas durante la inspección como por ejemplo someter a cargas puntuales, controladas y específicas diente a diente si sospechamos la presencia de dichas fisuras, indicando al paciente morder interponiendo algunos dispositivos llamados Slooth dental o el propio cuerpo de un eyector dental, Figura 7.

Figura 6. Paciente femenino de 45 años de edad con tratamiento de ortodoncia, que acude a la clínica privada manifestando molestias en primer premolar superior, el cual presenta restauración oclusal en resina compuesta. Clínicamente se aprecia fisura en rebordes marginales mesial y distal revelados con la aplicación de azul de metileno. Al momento de retirar la restauración vemos como la fisura recorre la estructura dentaria de mesial a distal aun sin la separación de los fragmentos.Fotografías de paciente atendido en consulta privada Dr. Luis Dugarte.

Figura 7. El dispositivo para detectar fracturas dentales Slooth es una herramienta útil para identificar sensibilidades dentales generadas en dientes con fisuras.

Sin embargo detectar la presencia de una fisura dental per se, no representa el mayor desafío para los odontólogos, como si lo es conocer hasta dónde se extiende en la profundidad del diente, determinar su pronóstico y tomar una decisión clínica acertada al respecto.

¿Es realmente una fisura dental la vía de entrada para las bacterias?

Ricucci y colaboradores señalan que se ha podido observar la presencia de biofilm y bacterias en fisuras estudiadas en dientes extraídos así como también en dientes con desgaste o atrición cuya exposición dentinaria permite la entrada y colonización bacteriana a través de los túbulos dentinarios. Esta colonización bacteriana se presenta en los dientes fisurados indistintamente de la localización, dirección y extensión de la fisura. La respuesta pulpar a esta colonización bacteriana puede variar en intensidad, y está íntimamente relacionada a la profundidad de la infección bacteriana, siendo esta la razón fundamental por la cual la vitalidad o respuesta pulpar de un diente puede ser afectada por la presencia de una fisura cuyo trayecto desconocido pone en duda el pronóstico de un diente, Figura 8.

Figura 8. Segundo molar mandibular extraído de paciente femenina de 24 años de edad con dolor espontáneo severo. A) Radiografía dental, sin cambios periapicales evidentes. B) Imagen clínica de restauración de amalgama dental. C) Fisuras dentales evidentes luego de retirar la restauración. D, E, F y G, cortes histológicos del molar a nivel de la fisura dental que evidencian la entrada y colonización bacteriana a través de la fisura. Imagen tomada de Riccuci 2015. 

El trayecto de una fisura puede afectar al tejido dentinario e incluso al tejido pulpar por esta colonización bacteriana, habiéndose encontrado en cortes histológicos micro abscesos pulpares cuando la extensión de la fisura alcanzaba a dicho tejido, Figura 9. Si la fisura se limita al tejido dentinario, el dolor que se presenta puede ser generado por el movimiento de fluidos dentinarios por la micro separación que experimenta la fisura de manera intermitente cada vez que este diente entra en función oclusal además de la colonización bacteriana cada vez más profunda a medida que transcurre el tiempo y la fisura se profundiza.

Figura 9. Corte histológico del molar con fisura extendida desde el esmalte hasta la pulpa. En las flechas se indica la entrada de bacterias y a nivel pulpar espacios blancos que denotan micro necrosis pulpar relacionados con la invasión bacteriana.  Imagen tomada de Riccuci 2015. 

Se reconoce que cuando el tejido dentinario es expuesto al medio bucal por una fractura, fisura o desgaste dentario el tejido pulpar es puesto en un riesgo relativo dependiente de la difusión de las bacterias y sus productos, capaces de difundir a través de la estructura tubular de la dentina y su fluido dentinario, y generar de esta manera cierto grado de inflamación, Figura 10. La mayoría de las especies bacterianas tienen un diámetro celular compatible con el diámetro de los túbulos dentinarios, por lo que colonizar el tejido dentinario es un fenómeno viable a cualquier nivel y mucho mayor si la fisura dental recorre de manera perpendicular a dichos túbulos, sin embargo los productos bacterianos tienen la capacidad de alcanzar en forma más rápida el tejido pulpar sin la necesidad de depender de la proliferación celular para afectar al tejido pulpar.

Figura 10. Corte histológico de incisivo central inferior con desgaste por abrasion. A pesar que no presenta fisura dental, la exposición de dentina por desgaste evidencia entrada de bacterias a través de los túbulos dentinarios. Imagen tomada de Riccuci 2015. 

La intensidad de la inflamación pulpar asociada a una fisura dental está íntimamente relacionada a la profundidad de la invasión bacteriana, por ejemplo a mayor profundidad de la invasión bacteriana más severa es la respuesta inflamatoria de un órgano dental. De igual manera la intensidad de la respuesta pulpar a la infección bacteriana no depende únicamente de la proximidad de las bacterias y sus productos al tejido pulpar sino también de la virulencia y concentración de los productos bacterianos y del estado de salud pulpar.

Como se mencionó en párrafos anteriores, las fisuras o grietas dentales pueden estar presentes de manera asintomática, por lo que es importante determinar ciertas condiciones clínicas que pueden orientar el diagnóstico y la toma de decisiones como lo son el estado de vitalidad pulpar, sintomatología pulpar, sondaje periodontal, visualización del recorrido de la fisura, integridad de los arcos dentarios, función del órgano dental que presenta la fisura.

¿Cuáles tratamientos se pueden indicar en un diente fisurado?

Se han propuesto varios procedimientos para el tratamiento de un diente fisurado, incluyendo desde observación y supervisión de la evolución de la fisura, ajuste oclusal, sellado de la fisura para evitar invasión bacteriana, restauraciones temporales, uso de bandas de ortodoncia, coronas temporales, protección a la flexión de la cúspide durante la función mediante restauraciones directas o indirectas en resina compuesta, coronas de recubrimiento parcial o total, entre otras soluciones.

Recomendar un tratamiento restaurador en un diente con una fisura de profundidad desconocida es una decisión difícil de tomar, ya que el pronóstico de estos dientes es incierto y asumir la responsabilidad del fracaso de estos tratamientos representan situaciones que un clínico pueda no estar dispuesto a asumir. Una vez que el paciente ha sido informado de la situación clínica específica de la presencia de una fisura dental, de los pro y contras de esta condición, este debe participar en la toma de decisión del posible tratamiento y a su vez el clínico debe dejar asentado por escrito en un consentimiento informado el pronóstico reservado de este órgano dental, tal como lo recomienda George, R, 2021. 

La colocación de restauraciones de cobertura total o restauraciones adhesivas con protección cuspídea en dientes vitales con fisuras dentarias, han sido algunas de las propuestas en el tratamiento de estos dientes, y la justificación del abordaje operatorio ha sido la valoracion clinica del compromiso de la estructura dentaria más que el dolor o sensibilidad que genera la fisura dental per se. De igual manera cuando se decide colocar una restauración, en un diente con fisura, la mayoría de los clínicos (60%) indican la colocación de coronas de cobertura total, según lo señalado por Hilton y colaboradores en 2021. 

Con la colocación de restauraciones de cobertura total se busca mantener la función del diente evitando la propagación de la fisura a través de la estructura dental, aprovechando dicha cobertura para mantener en forma controlada las fuerzas a las cuales estará sometido dicho diente, sirviendo  como abrazadera y evitando la fractura. Este ha sido el enfoque que por años los clínicos han realizado como tratamiento en dientes con fisuras sin tener la completa seguridad del buen desempeño de estos dientes con pronóstico reservado.

Con el desarrollo del enfoque adhesivo en la odontología actual se han logrado importantes avances en términos de integración y éxito clínico de restauraciones directas e indirectas. Estos mismos avances son los que han permitido sugerir cambios en los protocolos restauradores, haciendo que la odontología de mínima invasión sea el enfoque de preferencia en muchos procedimientos clínicos. 

En este mismo orden de ideas algunos expertos y líderes de opinión han sugerido aprovechar las bondades adhesivas en el tratamiento de dientes con fisuras dentales reduciendo o manteniendo unidas las posibles partes que divide la fisura dental.

Las estrategias restauradoras basadas en el enfoque adhesivo pueden ir desde la reducción o desgaste del segmento dental en riesgo, para posteriormente darle cobertura total o parcial con restauraciones cerámicas o en resina compuesta, siendo confeccionadas estas últimas de manera directa o indirecta.

En los años recientes se han desarrollado una variedad interesante de materiales con capacidad adhesiva para la integración de restauraciones cerámicas y de resinas compuestas a la estructura dental.  Cuando se trata de dientes con endodoncia los protocolos restauradores hacen cada vez menos uso de endopostes para la reconstrucción interna del órgano dental. De igual manera dientes vitales con cavidades profundas y poco remanente dentario son reconstruidos con resinas bulk fill o resinas con fibras de vidrio cuyas bondades para disipar tensiones ante cargas masticatorias han desplazado las anteriores indicaciones de endodoncia con fines protésicos, Figura 11. 

Figura 11. Aspecto de resina reforzada con fibra de vidrio, se puede apreciar el tamaño de las fibras al momento de dispensar una porción fuera de su empaque original. Imagen tomada de Frater 2018.

Si bien es cierto que los protocolos adhesivos son técnicamente sensibles, al momento de ejecutarlos bajo aislamiento absoluto y siguiendo las indicaciones de los fabricantes, se garantizan valores de resistencia adhesiva adecuados. Es por ello que las técnicas de reconstrucción cavitaria o build-up han sido propuestas por algunos expertos clínicos como maniobra previa a la colocación de restauraciones de cobertura total o protección cuspídea tipo onlay u overlay, Figura 12.

Figura 12. Reconstrucción cavitaria o Build-up en molar inferior sin el uso de postes de fibra, como paso previo a la colocación de corona de cobertura total. Se aprecia fisura en distal del molar y de acuerdo a lo expuesto por el Dr Tello en su publicación, la ausencia de permeabilidad luego del uso de detectores o sustancias colorantes sugieren la posibilidad de restauración mediante protección cuspídea. Imágenes tomadas de Guia clinica para las preparaciones dentarias, Tello, R. 2020. 

Estudios prospectivos recientes, como el realizado por los doctores Davis y Shariff en el 2019, proponen emplear las bondades de la odontología adhesiva para el sellado de fisuras evidentes extendidas en conductos radiculares tratados, desobturando aproximadamente 2 o 3 mm en sentido apical al límite de la fisura para restaurar internamente con un protocolo adhesivo simple y resina compuesta. De esta manera los valores adhesivos pudieran brindar el beneficio de mantener reforzados de manera interna los bordes de la fisura mientras que externamente se indique una restauración de cobertura total, a lo que sus resultados reportan entre 2 a 4 años de éxito clínico, Figura 13.

Figura 13. Vista microscópica de conducto distal de segundo molar inferior con fisura que se extiende internamente. Los autores proponen mediante restauración adhesiva la obturación con resina compuesta desobtutando 2 o 3 mm más allá del límite de la fisura y posterior restauración con protección cuspídea.

Independientemente de la decisión clínica que se tome, es decir, si restaurar el diente con alguna solución operatoria, endodontica o protésica, se recomienda siempre mantener informado al paciente de la condición clínica de su diente, haciéndolo partícipe en la toma de decisión, conociendo el pronóstico a corto, mediano y largo plazo, manteniendo bajo observación y controles radiográficos periódicos para dar seguimiento al caso. 

Cuando los riesgos superan a los posibles beneficios de mantener el diente en boca se recomendará la extracción del órgano dental y su futura sustitución mediante un implante dental con su respectiva solución restauradora que permita mantener la función del sistema estomatognático.

Finalmente podemos dar como recomendación el estudio de casos clínicos y artículos científicos prospectivos que permitan evaluar los resultados a largo plazo de las soluciones clínicas propuestas hasta la fecha.

Bibliografía

George, R.; What is the evidence of outcomes of endodontically treated cracked teeth?.Evidence-Based Dentistry (2021) 22, 22-23.

AAE.http://www.aae.org/uploadedfiles/clinical_resources/guidelines_and_position_statements/crackedtoothstudiesguidelines.pdf 

El diente fisurado. Una epidemia silente. Calatrava L. A.1 Volumen V1. Número 3. Septiembre – Diciembre 2017 

Ricucci D, Siqueira JF, Loghin S, Berman LH. The Cracked Tooth: Histopathologic and Histobacteriologic Aspects. J of Endodont 2015;41(3):343– 352

B.D. Roh, Y.E. Lee. Analysis of 154 cases of teeth with cracks. Dent Traumatol, 22 (2006), pp. 118-123

Hilton, T.; Funkhouser, E.;  Ferracane, J.; Schultz-Robins, M.;  Gordan, V.; Bramblett, B.; Snead, Jr, M.Manning, W.;  Remakel, J.; Recommended treatment of cracked teeth: Results from the National Dental Practice-Based Research Network.  Journal of Prosthetic Dentistry 2021.

Fráter, M. ; Forster, A. New generation of short-fiber reinforced composite restorations of the posterior dentition. Int Dent–Afr Edit, 2018. Davis, M.; Shariff, S.; Success and Survival of Endodontically Treated Cracked Teeth with Radicular Extensions: A 2- to 4-year Prospective Cohort. Journal of Endodontics 2019.