DEFECTOS DEL ESMALTE (entrevista)

Jan 6, 2021

Los defectos de desarrollo del esmalte son una serie de patologías que se presentan debido a perturbaciones durante la formación de este tejido especializado. Actualmente pueden ser el tema más polémico y desconocido en la Odontología debido a múltiples razones entre las que encontramo:

falta de entrenamiento en la identificación y diagnóstico de los defectos,
desconocimiento sobre su relación con la salud general del paciente,
desconocer el origen de estos defectos, su clasificación

Las ofertas de tratamientos son contradictorias ya que muchos se contraponen con los tratamientos tradicionales y obligan al clínico a explorar opciones novedosas y sin sólida evidencia científica.

Por estas y muchas otras razones se presenta esta serie de interrogantes en el marco de una entrevista realizada al Dr. Alfredo Natera por el Dr. Rafael Laplana, para tratar de dar respuesta a la importancia de conocer a profundidad los defectos de desarrollo del esmalte que afectan a millones de pacientes alrededor del mundo.

1. ¿CUANTOS TIPOS DE DEFECTOS DEL ESMALTE EXISTEN?

Depende de la clasificación que se utilice pero podemos comenzar por hipoplasias e hipomineralizaciones.

2. ¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE UNO Y OTRO?

La hipoplasia es un defecto del tipo cuantitativo, es decir, se produce por la poca cantidad de esmalte que se forma y por ende el diente erupciona ya con el defecto estructural.

La hipomineralización es un defecto del tipo cualitativo, es decir, baja calidad del esmalte por falta de mineralización de este. El diente erupciona completo y se puede fracturar cuando entra en función por masticación u oclusión y además generar mayor índice de caries dental.

3. ¿CUÁL ES LA IMPORTANCIA DE IDENTIFICAR LOS DEFECTOS DEL ESMALTE?

Existen varias razones para comprender bien cada defecto. debemos conocer su origen y la razón por la que se generó este defecto. muchas veces podemos identificar enfermedades sistémicas de forma temprana sin otra manifestación que el defecto del esmalte, por ejemplo: acidosis tubular, litiasis renal y otros problemas renales, condiciones genéticas como la condición celíaca, manifestaciones autosómicas recesivas con padres consanguíneos, enfermedades metabólicas y autoinmunes.

Es decir, conocer la causa nos lleva a comprender lo que sucede con este esmalte y su desarrollo de manera de implementar distintas estrategias de tratamiento y no una sola para todos los defectos como suele suceder.

Existe otra importancia en identificar correctamente los defectos del esmalte y es no confundirlos con pigmentaciones intrínsecas o extrínsecas las cuales pueden ser removidas con una profilaxis o con blanqueamientos dentales los cuales a mi parecer, son de los pocos tratamientos que verdaderamente propician una máxima conservación de tejidos sanos que es distinto a decir que un tratamiento es mínimamente invasivo.

4. ¿QUÉ OTRA IMPORTANCIA EXISTE EN IDENTIFICAR Y DIAGNOSTICAR CORRECTAMENTE LOS DEFECTOS DEL ESMALTE?

Como ya mencioné, con una identificación y diagnóstico correcto es la única forma de establecer una ruta para resolver el problema, la manera de su abordaje en sus distintas etapas, definir su pronóstico y el posible éxito del tratamiento. Adicional, si se debe realizar alguna restauración y ya que nos encontramos en una era donde la odontología adhesiva es la norma, no se puede realizar o indicar una técnica adhesiva cualquiera sin conocer bien el sustrato donde se cementará esta restauración.

5. EXPLÍQUENOS ESE ASPECTO DE LA ADHESIÓN POR FAVOR.

En un esmalte hipomineralizado como el fluorótico o con diangnótico de HIM, donde tenemos muy bajos índices de calcio, fosfato y otros minerales, la adhesión muchas veces está comprometida, el grabado ácido no es el más idóneo ya que si no tienes niveles adecuados de minerales, ¿qué vas a grabar con el ácido?

También tenemos que la tolerancia del adhesivo a una cantidad de agua excesiva en la superficie se pone en duda, incluso, la longevidad de la restauración, verdadera medida del éxito del tratamiento restaurador más allá de lo estético, puede estar muy limitada en los bordes de la preparación o en toda dependiendo de su diseño o de la severidad del defecto.

6. NOS LLAMA MUCHO LA ATENCIÓN TODO LO QUE COMENTA, PERO PERCIBO QUE HAY MUCHO MÁS.

Si, claro que hay mucho más en todo esto, recordemos que la longevidad del ser humano está por encima de 70 años, si a esto le sumamos un desgaste dentario muchas veces innecesario y a edades tempranas de la vida sin un diagnóstico correcto, entonces ¿qué odontología estamos haciendo? ya que este paciente está condenado por siempre a un recambio en distintas etapas de la vida y a mayor desgaste dentario. Recordemos que debemos promover la salud y siempre pensar en ella.

También tenemos a la amelogénesis imperfecta, un defecto del esmalte terrible y que pocos profesionales conocen, saben abordar o no se atreven lo que es correcto si no tienes el conocimiento debido.

Este defecto tiene varios tipos como lo son la hipoplásica, la hipomadura, la hipomineralizada y la relacionada al cromosoma x, todo un gran tema que debe ser profundamente estudiado de origen genético sea por transmisión a los hijos o por una neo mutación, es decir, nueva aparición en la línea descendente familiar por lo que los hijos de este paciente tienen mayor probabilidad de padecerla.

Estos pacientes tienen baja o “0” autoestima y autoimagen, déficit en la masticación, deglución, fonética y pobre desarrollo cráneo facial. Muchos de estos pacientes con amelogénesis imperfecta pueden tener patologías renales, metabólicas, alimenticias, etc. como ya comenté, pueden tener su origen en la condición celíaca, en una patología renal como la acidosis tubular muy común en nuestros días, en patologías hepáticas, deficiencias vitamínicas produciendo defectos estructurales del esmalte, patologías respiratorias, epidermólisis bullosa y muchas otras, por decir poco, la condición celíaca está relacionada a más de 300 enfermedades en el ser humano y es muy probable que siendo el esmalte dental un tejido muy especializado, que esta condición genera un problema alimenticio en los primeros años de vida, entonces se vea afectado por cualquiera de ellas y sus manifestaciones.

7. ¿Y CUÁN FRECUENTE PUEDEN SER ESTOS DEFECTOS DE DESARROLLO DEL ESMALTE?

Si bien la amelogénesis imperfecta es poco prevalente (1:14.000), es decir, en venezuela podemos tener aproximadamente 4.000 pacientes en todo el territorio, creo que es suficiente un solo paciente con esta manifestación terrible ya que llega a ser un problema de salud familiar y todo ser humano es sumamente importante por su implícita existencia.

En relación a la fluorosis dental, podemos tener más de 300.000 afectados en sus distintos niveles de severidad, esto por decir poco y se deben conocer bien las zonas endémicas que existen, y como expresó una odontopediatra recientemente, llega la pesadilla con la hipomineralización molar incisivo, no solo por lo muchas veces incomprensible de su origen, también por la dificultad de mantener y tomar decisiones correctas en un paciente que apenas conoce la vida y depende de otros para ser sano y feliz, la prevalencia del HIM en Brasil puede estar alrededor del 40%, es decir, 4 niños de cada 10 observados pueden padecerla, en Venezuela se está realizando el primer estudio de prevalencia y de seguro estará alrededor del 20% donde muy pocos profesionales están capacitados en su identificación, pero muy pocos.

Es casi imposible que todo odontólogo no haya al menos visto uno o dos pacientes con esta patología debido a su alta prevalencia, pero por si fuera poco, ahora aparece la hipomineralización molar incisivo del segundo molar primario, todo un tema muy extenso y que se encuentra en muchas plataformas y redes académicas y de estudio con álgidos y candentes discusiones.

8. ¿Y CUÁL ES SU RECOMENDACIÓN ANTE TODO ESTE PANORAMA QUE NOS PRESENTA?

Mucho estudio, mucho estudio y mucho estudio, no menos que eso, también conformar equipos bien amplios en disciplinas y pensamientos, no es suficiente sólo saber, debemos generar conciencia en la salud de los pacientes porque todos lo somos y observar estos conceptos:

Transdisciplinario: que abarca varias disciplinas en forma transversal y que está por sobre todas estas. vale decir su ámbito de acción es superior al de cada una de las disciplinas.
Multidisciplinario: que involucra el conocimiento de varias disciplinas cada una aportando desde su espacio al tema en cuestión.
Interdisciplinario: que abarca aspectos de varias disciplinas, pero en un aspecto puntual. La diferencia entre el trans y el inter, estaría en que trans abarca las áreas que la componen, en el inter se saca una parte de conocimiento de distintas áreas, pero no el todo.

Así mismo debemos en lo académico, crear sub especialidades en las distintas áreas del conocimiento. No es suficiente con tener un especialista en odontopediatría por ejemplo, ya que interviene en muchas otras áreas durante el crecimiento del niño, así sucede con el cirujano, con el periodoncista y con el protesista, sin faltar ninguna especialidad.

También estamos obligados a generar otro plan de negocios, es decir, en la oferta de servicios en odontología. La mayoría ofrecemos romper dientes o desgastarlos para poder generar ingresos económicos y poder vivir dignamente, conceptos que se manejan desde hace 20 años como icdas I y II, más recientemente iccsm y ahora caries care, nos indican el camino a tomar en relación a la caries dental, que no es un defecto del desarrollo, pero si la patología más prevalente en odontología, y que son directrices a nivel mundial que si son analizadas, podemos observar que la norma no debe ser más realizar cavidades de black y obturarlas con materiales “modernos” (resinas compuestas), esto nos lleva de nuevo a romper más estructura dentaria y a mayor desgaste y recambio innecesario durante la vida.

En definitiva, los mensajes finales pueden ser:

Pensar en salud y no en la enfermedad.
Tratar al paciente no al diente.
Nuevo plan de negocios basados en el paciente sano y no en el paciente enfermo.
Profundo conocimiento de nuestra profesión y suprimir el pensamiento y los procedimientos quirúrgicos en relación a las estructuras dentarias conservando la mayor cantidad de estructura dentaria posible con visión de futuro.

Una odontología moderna y responsable está por llegar la cual puede ser una aplanadora para aquellos que no se adapten a estos nuevos y consolidados conceptos.

9. ¿NOS REGALAS UN MENSAJE PERSONAL?

Hace poco tiempo disfruté de una película llamada SALVATION. Les comento lo siguiente que extraje y recuerdo bien para todos los odontólogos y su trabajo diario.

El futuro no solo se nos entrega, nosotros lo creamos. La vida está llena de posibilidades pero no hay nada sin nosotros. Como individuos somos poderosos. El cómo usemos ese poder depende de nosotros. El futuro es emocionante pero aterrador, es lo desconocido, pero no es el final, es sólo el principio, debemos marcar la diferencia, hay problemas pequeños y grandes por resolver y no podemos esperar a que alguien más los resuelva, depende de nosotros ahora.

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