IGLive: Smartphone en Fotografía Odontológica 📱🦷

En el contexto de la odontología, muchos doctores utilizan su teléfono inteligente para tomar fotografías clínicas con fines de documentación o comunicación publicitaria.

Obtener registros fotográficos con un smartphone se ha vuelto una opción muy práctica y bastante asequible para todos los dentistas, técnicos de laboratorio y estudiantes.

En nuestro LIVE nos acompañó el Dr. Luis Nieto (@luis_nieto_b ) y el Dr. Luis Dugarte (@luis.dugarte ), platicando sobre cómo podemos utilizar la cámara de nuestro teléfono inteligente con iluminación auxiliar y accesorios para tomar fotografías para la planificación del tratamiento, la documentación, comunicación con el paciente o técnico de laboratorio, dar seguimiento de la evolución del tratamiento, o para publicar en redes sociales con fines de Marketing.
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Por: Od. Alfredo Natera

Toda lámpara de fotocurado logra su objetivo por medio de la emisión de energía. Esta energía se muestra en forma de luz para activar los fotoiniciadores y así lograr polimerizar las resinas sean estas compuestas, resinas fluidas, cementos resinosos, adhesivos dentinarios o sellantes de fosas y fisuras. Esto es para cualquiera de las fuentes de luz disponibles en nuestras lámparas de fotocurado sea de luz halógena o led. La diferencia básica entre una fuente de luz halógena y la fuente de luz led, es que la primera consume mayor amperaje y como consecuencia transmite mayor calor y esta depende de un bulbo lleno de gases halógenos con un tiempo de vida relativamente corto y muy susceptible a los golpes. La fuente de luz led depende de circuitos en estado sólido, consume menor cantidad de amperaje, produce menos calor y su luz, en la mayoría de los casos, es monocromática. Por otro lado, la mayoría de las lámparas led son más ergonómicas, cómodas de usar, multifuncionales, más prácticas y silenciosas.

Existen otros factores que influyen de manera determinante en estas lámparas de fotocurado y su calidad, entre estos encontramos los siguientes:

1. Calidad de la fibra óptica si su diseño así los dispone.
2. Calidad de la batería si este equipo es inalámbrico y cantidad de carga disponible.
3. Cantidad y potencia de los circuitos led.
4. Potencia de la fuente de luz halógena y tiempo sin cambio de esta fuente.
5. Mantenimiento periódico que debe cumplirse como parte de los protocolos de calidad de cualquier servicio.

Como parte del mantenimiento periódico se encuentra la limpieza de todo el equipo. Este debe ser realizado por un técnico calificado para no dañar ninguna de sus partes. También se debe revisar su funcionamiento adecuadamente, botones, cables, cargadores, inspeccionar la fibra óptica y su limpieza, sin restos de adhesivo o resina en su extremo distal, así como de su integridad; sin fracturas externas o internas que muchas veces son poco visibles a simple vista, etc. 

En relación a la calidad de la fibra óptica y la forma de verificar si cuando sufre un accidente esta se ha fracturado internamente y por ende, transmite pobremente la energía, se debe tomar la fibra óptica y colocar un extremo sobre una hoja con algunas palabras, por el otro extremo se deben observar estas letras tan nítidas como si se leyeran directamente, esto confirma la calidad y la continuidad de la transmisión de la luz por el cuerpo de la fibra óptica.

El otro aspecto de suma importancia para asegurar el correcto uso de la lámpara de fotocurado y su razón de existir en los servicios odontológicos, es la potencia de salida para estimular los fotoiniciadores. Esta potencia debe ser revisada y confirmada mensualmente para asegurar su óptima entrega de fuerza, de manera que es imprescindible la utilización de un radiómetro confiable. El profesional debe conocer fielmente cuánta energía aporta la lámpara de fotocurado para obtener una polimerización correcta.

De acuerdo al uso clínico de las resinas compuestas, la configuración de las distintas situaciones operatorias, la distancia desde la fuente de luz hasta el material restaurador y los obstáculos como las paredes cavitarias y otros, el haz de luz de toda lámpara de fotocurado debe ser colimada, uniforme y con gran poder de penetración en el material. Se debe tener especial cuidado al momento de cubrir la salida de la lámpara con coberturas, plásticos o cualquier aditamento de protección y bioseguridad ya que esto disminuye en gran medida la efectividad en la potencia final emitida. Para disminuir esta pérdida de potencia se recomienda siempre utilizar coberturas lo más nuevas y transparentes posibles evitando cualquier color o materiales opacos que contribuyen en esta caída de energía. En cualquier caso, se debe compensar esta pérdida con mayor tiempo de polimerización. 

Debido a los avances en el desarrollo de los materiales odontológicos y a las investigaciones en modelos fotoelásticos, se considera que para lograr la completa polimerización de un bloque de 2mm de espesor de resina compuesta, se requieren 16 Joules de energía. Recordemos que esta es una medida de trabajo en un tiempo determinado. A continuación se indicará la forma de calcular ese tiempo necesario para lograr el objetivo requerido partiendo de la lectura del radiómetro al momento que el haz de luz incide en el sensor.

Si la lectura del radiómetro es de 300 mW/cm2, dividimos 16 joules que se necesitan para lograr la polimerización óptima entre la lectura del radiómetro, luego se multiplica por 1000, el resultado final es el tiempo ideal expresado en segundos.

16 Joules / 300 mW/cm2 X 1000 = 53,3 segundos. Este resultado se puede aproximar a 60 segundos de polimerización óptima para una capa de 2mm de resina compuesta sin ningún obstáculo que disminuya o interrumpa la entrega de esta energía. Esto aplica para todas las capas de material polimerizadas con este equipo. Nunca se debe subestimar este cálculo o se corre el riesgo de realizar una restauración muy estética pero poco longeva que en definitiva es la medida justa del éxito de un tratamiento de este tipo. De igual manera, tampoco se debe restar potencia por el mismo riesgo de falla, por lo que sobre polimerizar sería lo correcto ya que asegura mayor aporte de energía en un valor mínimo de 16 joules.

16 Joules / 400 mW/cm2 X 1000 = 40 segundos

16 Joules / 600 mW/cm2 X 1000 = 26,6 segundos ~ 30 segundos

16 Joules / 800 mW/cm2 X 1000 = 20 segundos

16 Joules / 1000 mW/cm2 X 1000 = 16 segundos ~ 20 segundos

De todo esto se desprende que la potencia óptima que debe ofrecer toda lámpara de fotocurado es de 1.000 mW/cm2.

Existen equipos que ofrecen diversas características en cuanto a resistencia, durabilidad, ergonomía, modalidades de curado y otros. Incluso, hay lámparas que ofrecen modos de curado para ciertos procedimientos específicos como cementado de prótesis final metal cerámica o con materiales opacos, siempre utilizando cementos resinosos fotocurados o fotoiniciados, cementado de brackets y polimerización de sellantes de fosas y fisuras en solo tres segundos, transiluminación, etc. El odontólogo debe realizar el análisis debido al momento de adquirir el equipo correcto, de acuerdo a sus necesidades, criterio, conocimiento y tipo de trabajo diario o área de la profesión que ejecute, dejando de lado el color y lo estético de la lámpara lo cual puede restar verdadero valor a su inversión en detrimento de la calidad de su servicio a sus pacientes.

Recuerde ejecutar la revisión de su lámpara de fotocurado al menos una vez al mes con un radiómetro confiable. Puede adquirirlo en conjunto con varios colegas o buscar a un distribuidor de confianza que ofrezca el servicio.

Así mismo, se recomienda siempre la adquisición de equipos de la mejor calidad y de última generación para asegurar, junto con su conocimiento profundo de las técnicas y los procedimientos, la mejor oferta de un tratamiento efectivo y longevo, y como ya se expresó, en definitiva, son las mejores medidas de un excelente trabajo operatorio.

A continuación, le ofrecemos las siguientes directrices clínicas para el curado exitoso de una restauración extraído del QDT 2020.

• Lea cuidadosamente la información del fabricante sobre el material restaurador y el material de cementado.
• Conozca el rendimiento y los parámetros de su unidad de curado (irradiancia, espectros, perfil del haz, diámetro de salida).
• Elija cuidadosamente el material de cementado para la restauración.
• Para restauraciones de más de 2mm., de espesor, utilice materiales de curado dual.
• Mantenga en todo momento un aislamiento adecuado cuando utilice materiales de cementación resinosos.
• Proteja su unidad de fotocurado con una barrera protectora para el control de infecciones. (una sola capa) Nota del autor.
• Proteja sus ojos con un filtro naranja o protección ocular de cualquier tipo que bloquee la luz (lentes o paletas de color naranja).
• Coloque la punta de la unidad de fotocurado lo más cerca posible de la restauración.
• Realice el fotocurado al menos 20 segundos por cada superficie o cara.
• Inicie por fotocurar los márgenes de la restauración para evitar cualquier posible contaminación y mejorar el sellado marginal, luego continúe con las otras áreas de la restauración.
• Cuando utilice materiales con mediana o alta saturación (A3, A4, A5, B3, B4, B5), considere aumentar el tiempo de fotocurado.
• Cuando realice múltiples exposiciones de fotocurado, tome breves espacios de tiempo entre los ciclos de fotocurado para evitar el sobrecalentamiento del diente.
• Cuando utilice unidades de curado que emitan luz azul y violeta, gire ligeramente la salida 45 grados por cada ciclo para garantizar una polimerización uniforme y continua.
• Considere utilizar glicerina en la última capa de resina para evitar la inhibición de polimerización por el oxígeno del ambiente.
• Mantenga en todo momento, su unidad de fotocurado limpia, inspecciones constantemente la salida de luz y ejecute un mantenimiento periódico adecuado.

Hacia una Odontología con propósito de salud.

Por: Dr. Luis Dugarte

La planificación de tratamientos odontológicos de mediana y alta complejidad requieren de la interpretación de la información obtenida mediante el examen clínico directo y aquellos exámenes complementarios que aporten datos suficientes para la Toma de Decisiones en Odontología Restauradora. 

En ocasiones esta toma de decisión puede convertirse en una suerte de conflictos para quien esté a cargo de dirigir la secuencia de procedimientos clínicos, si las condiciones iniciales de las estructuras dentarias presentan un grado de destrucción considerable, que impidan garantizar resultados óptimos en aspectos estéticos, biológicos y funcionales con un buen pronóstico a largo plazo.

Estas estructuras dentales que se encuentran al límite, deben ser evaluadas de manera individual determinando las condiciones de los tejidos duros, su relación con los tejidos de soporte y a su vez en forma general, visualizando el posible rol que desempeñará en el conjunto de los arcos dentarios, siempre bajo criterios clínicos sustentados en los principios básicos fundamentales de la odontología, evitando improvisaciones o decisiones basadas en experiencias clínicas personales que conduzcan a caminos inciertos y de mal pronóstico.

Las causas que han originado esas pérdidas considerables de estructura dental pueden ser múltiples y variadas, sin embargo al momento de evaluar estos dientes se debe considerar sólo el tejido adamantino y dentinario que pueda ser mantenido en forma sana y segura, sin riesgos de recidiva ni fractura pudiendo eliminar el tejido afectado en forma previa a la evaluación, si el caso lo permite, para tener el mejor escenario posible durante la valoración dental. El volumen dentario sano, la altura coronal, la longitud radicular, la proporción de soporte periodontal y la solidez estructural de los tejidos remanentes son algunos de los aspectos de mayor importancia al momento de evaluar estas estructuras.

Al momento de evaluar la estructura coronal se debe considerar la extensión de la caries o fractura presente, solidez estructural del tejido sano remanente, ubicación de los márgenes coronales en relación con el tejido periodontal, efecto ferrule, presencia de tratamiento de conducto previo o necesidad de nueva endodoncia, características internas del sistema de conductos radiculares (diámetro, anatomía, espesor de las paredes remanentes) para determinar la posibilidad efectiva de tratar endodónticamente estos dientes. Fig 1.

Fig 1. Valoración clínica de incisivos centrales superiores que requieren sustitución de coronas defectuosas (a). Al momento de retirar las restauraciones se puede apreciar la condición clínica comprometida del sustrato dentario presentando conductos radiculares amplios (b), paredes dentarias reducidas y poca altura del remanente dentario comprometiendo el efecto ferrule ideal (c)

Por otra parte, la relación que existe entre la Periodoncia y la Odontología Restauradora está presente al considerar ciertos aspectos como la localización del margen de las restauraciones, contorno de la corona, y la respuesta del tejido gingival a la restauración, por tanto los procedimientos restauradores no solo debe considerar las especificaciones mecánicas de los materiales sino también deben garantizar los requerimientos biológicos.  

El espacio biológico es definido como la extensión del tejido blando periodontal, que se encuentra unido a la porción del diente ubicada coronal a la cresta del hueso alveolar 1. En este sentido algunos autores como Gargiulo y cols, han reportado dimensiones específicas para referirse a la profundidad del surco periodontal (0,69mm), epitelio de unión (0,97mm) y la unión del tejido conectivo (1,07mm). Fig 2.

Fig 2 . Imagen esquemática del espacio biológico tomada del Journal of Dental Sciences and Oral Rehabilitation, July-September 2016;7(3):125-130 

Existe un consenso general que señala que la colocación de los márgenes de las restauraciones dentro del espacio biológico frecuentemente conduce a inflamación gingival, recesión gingival y pérdida de hueso, debido a la respuesta inflamatoria que produce la acumulacion de placa bacteriana que se acumula en el margen de la restauración que se encuentra de manera subgingival.

La violacion del espacio biológico se acompaña generalmente de una serie de signos clínicos, como por ejemplo: inflamación gingival crónica progresiva alrededor de la restauración, sangramiento al sondaje periodontal, hiperplasia gingival localizada con mínima pérdida de hueso, recesión gingival, formación de bolsa periodontal, pérdida de la adherencia clínica y de hueso alveolar. 

La Toma de Decisiones en Odontología Restauradora debe considerar no sólo las condiciones al momento de la evaluación del caso clínico, sino que debe visualizar las posibles condiciones que se pueden generar mediante ciertos tratamientos estratégicos favorables, anticipando dichos resultados y evaluando la relación costo-beneficio de dichas estrategias, que en definitiva darán las pautas para decidir si es posible conservar un diente con gran destrucción dental o si es preferible su extracción y el manejo con implantes dentales.

Dentro de estas estrategias que pudieran mejorar las condiciones de rehabilitación de un diente con gran destrucción coronal está la cirugía periodontal de alargamiento de corona clínica, la cual se indica para aquellos casos donde la caries dental o fractura coronal ubica el límite de restauración por debajo del margen gingival comprometiendo el espacio biológico. Fig 3.

Fig 3 . Valoración radiográfica de premolar superior izquierdo que requiere el reemplazo de corona metal cerámica (a). Aspecto clínico luego de la remoción de las coronas metal cerámicas en ambos premolares superiores donde se aprecia la inflamación gingival generada por estas restauraciones mal adaptadas (b). Imagen radiográfica luego de la extracción del poste metálico donde se aprecia la poca distancia entre los márgenes del remanente dentario y la cresta alveolar ©.

Este procedimiento quirúrgico sólo es posible siempre y cuando se garanticen ciertas condiciones, por ejemplo: 1) no se comprometa el soporte periodontal de los dientes vecinos, 2) se garantice una proporción corona raíz favorable para la posterior rehabilitación protésica y 3) mantenga la cantidad suficiente de hueso para una futura de colocación de un implante dental, si el pronóstico del diente valorado se considere reservado para su rehabilitación.

Con respecto a la proporción corona raíz, la cirugía periodontal de alargamiento de corona clínica debe mantener una relación favorable entre la longitud del diente que se planifica rehabilitar y la cantidad de soporte óseo radicular, siendo una de las principales variables en la evaluación de la viabilidad de un diente pilar en prótesis fija o removible. Algunos autores definen esta proporción como la relación física entre la porción del diente dentro del hueso alveolar comparado con la porción que se encuentra fuera del hueso alveolar, determinada mediante radiografía. 2

Sin embargo, cuando se describe y discute la importancia de la proporción corona raíz, la literatura en prostodoncia tiene la tendencia a emplear términos vagos que permiten una interpretación muy abierta, como por ejemplo “favorable”, “apropiada”, “satisfactoria”, “desfavorable”, “pobre”, sin establecer criterios precisos que orienten al clínico en la toma de decisiones. Algunos libros de texto señalan que la proporción corona raíz ideal es 1:2, basados en estudios de periodoncia en pacientes con dientes sanos sin necesidad de rehabilitación protésica, pero raras veces se consigue esta condición en la clínica del dia a dia.

Shillimburg y Dykema consideran una proporción corona raíz de 1;1,5 como aceptable en dientes pilares para prótesis fija, sin embargo, en ocasiones se puede considerar una proporcion de 1:1 como la mínima viable siempre y cuando se presenten unas condiciones de salud periodontal y estabilidad oclusal controlada. 3

Si bien es cierto que cada caso clínico presenta ciertas características específicas y particulares, cuando se trata de evaluar las posibilidades de restauración de dientes con gran destrucción coronal se hace necesario del trabajo en equipo, donde cada una de las especialidades odontológicas realice los aportes científicos y estrategias que permitan establecer si dichos dientes pueden ser rehabilitados con buen pronóstico o por el contrario no se garantizan condiciones viables y se prefiera la extracción dental.

En las siguientes publicaciones estaremos analizando otras estrategias asociadas a la Toma de Decisiones en Odontología Restauradora en dientes con situaciones clínicas comprometidas que permitan realizar aportes interesantes, aplicando las bases fundamentales de la odontología y su relación clínica para resolver casos de mediana y alta complejidad.

Referencias Bibliográficas

1. Mittal, P.; Manjunath, S.; Garg, J.; Agarwal, A.; Agarwal, H.; Khan, A.; Biologic Width: An Important Link between Periodontics and Restorative Dentistry. Journal of Dental Sciences and Oral Rehabilitation, July-September 2016;7(3):125-130

2. Grossmann, Y., Sadan, A.; The prosthodontic concept of crown-to-root ratio: A review of the literature. Journal of  Prosthetic Dentistry  2005; 93:559-62.

3. Shillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett SE. Fundamen- tals of fixed prosthodontics. 3rd ed. Chicago: Quintessence; 1997. p. 85-103, 191-2.

Es por esto que les ofrecemos alguno sencillos y útiles consejos para poder mejorar la técnica al momento de la toma de las fotos con tu celular inteligente:

• Dedícale un poco de tiempo para conocer lo más posible las funciones y características de la cámara de tu celular inteligente.
• Si realizas una revisión y logras conocer mejor tu cámara, esto te llevará a no tener temor de cambiar ciertos valores que te ofrece tu celular para mejorar las fotografías que obtienes, por lo que siempre debes estar seguro de tener la máxima resolución que ofrece el sensor.
• Es importante siempre recordar que la “fotografía es escribir con luz”, por lo que esta es una clave muy importante a considerar en cada toma fotográfica.
• En condiciones de poca luz, la cámara puede comportarse inadecuadamente, presentado lo que se llama ruido o la presencia de píxeles, degradando la calidad de tus fotos. Ante esta eventualidad, cambia a modalidad de blanco y negro y podrás observar los diferentes resultados.
• Antes de realizar cualquier toma fotográfica, asegúrate de limpiar el lente de la cámara, el celular siempre está en nuestras manos o guardado y lo más normal es que tenga huellas o restos de polvo. Cuidado con el uso de ciertas telas gruesas ya que pueden producir rayas sobre la superficie del lente, para esto puedes utilizar una tela suave, un paño o una toalla de microfibra para la limpieza de los mismos que son utilizados para  lentes de sol o de corrección.
• Trata de evitar el uso del flash. Si no tienes otra alternativa, te sugerimos colocar sobre éste un pedazo de servilleta u hoja delgada para dispersar un poco su luz con lo que obtendrás resultados más suaves y distintos. Puedes recortar un trozo de cualquier papel que tengas a la mano de un tamaño mayor a la zona del flash, humedecer sus extremos con una pequeña cantidad de agua para mantenerlo adherido al celular y listo, te sorprenderás con los resultados, todo está en conocer algunos pequeños trucos y a tu celular.
• Intenta en todo momento de utilizar la cámara en modo manual ya que el modo automático decide la calidad de fotografía y en muchas oportunidades hasta su calidad. El modo manual te presenta otro mundo para explorar diferentes opciones.
• En condiciones de poca luz, prueba aumentar la sensibilidad del sensor (ISO 400-800-1000), cancela el flash y utiliza las fuentes de luz presentes como lámparas, velas, candelabros y otros y obtendrás fotos más cálidas para recordar momentos más humanos. Esto se da particularmente en una cena romántica, un cumpleaños, en el teatro y hasta en escenarios poco comunes. Atrévete a apagar la luz cuando de celebrar un cumpleaños se trata, utiliza la luz de las velas de la torta y no olvides de cancelar el flash.
• Evita el uso del zoom, desmejora la calidad de la foto, si no tienes otra opción, acércate un poco más al sujeto y aplica solo un poco del zoom.
• Evita las tomas fotográficas con el sol detrás del sujeto, la cámara se confunde y restringe la entrada de luz obteniendo un primer plano oscuro.
• Si realizas tomas a la luz del día y las personas cercanas utilizan sombreros, gorras o cualquier objeto que haga sombras sobre su cara, activa el flash y lograrás iluminar sus rostros haciéndolos más visibles y claras.
• Las tomas del cielo, montañas, del atardecer y hasta de tu jardín son fotografías de alta calidad con seguridad y muy fáciles de lograr, no te pierdas estos ambientes y oportunidades.
• Si deseas realizar tomas de un evento en un escenario a una larga distancia, recuerda siempre que debe haber luz suficiente donde se encuentra tu artista favorito. El uso del flash bajo estas circunstancias no es nada efectivo. No te sientas frustrado, mejor disfruta del espectáculo y realiza tomas fotográficas de tu entorno y tus compañeros. La fotografía siempre requiere de luz.
• Utiliza ángulos poco frecuentes para realizar las tomas. Colócate por encima o por debajo del sujeto y obtendrás una perspectiva muy diferente y por lo tanto recuerdos fascinantes.
• Si las personas están en movimiento, existe una función de toma continua o ráfaga para no perderse esos momentos especiales. Luego puedes elegir entre muchas fotos la mejor sin mucho esfuerzo.
• Utiliza la regla de los tercios. Esta te ayuda a dividir la imagen en nueve partes distintas, te recomendamos utilizar los puntos de intersección de estas líneas para distribuir los objetos de la escena. Tu celular te ofrece esta opción, actívala y observarás una cuadrícula que será de gran ayuda y obtendrás una mejor foto.
• Si tu celular tiene la opción de HDR, no dejes de utilizarla en tomas de noche.
• Los sistemas Android y iOS te permiten jugar con la exposición. Mantén pulsada la pantalla y observarás un ícono de un “sol”, súbela o bájala según sea conveniente para que la luz sea perfecta.
• Recuerda, sal de lo automático y explora el modo manual en la cámara de tu celular, juega con las distintas opciones que tienes en tu celular, encontrarás todo un universo nuevo de posibilidades.

Desbloquea tu mente hacia una nueva visión.

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